【案例分享】角膜屈光手术治疗成人弱视2例

南石眼科屈光中心
2022-03-08

弱视是指儿童在视觉发育关键期内,由于异常的视觉刺激所导致的功能性视力下降。弱视治疗效果和预后决定于许多因素,包括弱视的发现时间、弱视的原因、严重程度、既往治疗史、治疗依从性等。



2011年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组定义为:视觉发育期由于单眼斜视、未矫正屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力低限;或双眼相差2行或以上,视力较低眼为弱视。


诊断标准:

3岁以下儿童为低于0.5;

4-5岁低于0.6;

6-7岁低于0.7;

或双眼视力相差2行以上。


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了解了弱视的概念,但在临床工作中遇到成人弱视的患者该怎样处理?对于年龄超过敏感期的弱视患者,是否有弱视治疗的必要,是否能取得满意的效果呢?



下面我们用2位成人弱视患者在我中心行屈光手术的案例来和大家分享:


【病例回顾1】:

第一位成人弱视患者姓杨,女,35岁,视力减退20余年,视物模糊,未行屈光矫正。今为求治于2022年2月21日来到南石眼科医院门诊就诊。


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她的主觉验光:右眼-6.5DS/-3.50DC*5→0.4、左眼-8.00DS/-2.75DC*10→0.4, 这是一例非常典型的屈光不正性弱视。


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屈光不正性弱视多发于无戴镜史的高度屈光不正患者,屈光不正主要为高度近视、高度远视或高度散光,双眼最佳矫正视力相等或接近。


【诊疗过程】:


按照传统的诊疗方式,首先需要对两只眼进行屈光矫正:配戴光学眼镜或者角膜接触镜,且需联合对弱视眼进行红光刺激和视觉训练等,刺激视网膜的视敏度,逐步恢复弱视眼的视力。


然而,对于成人来说,这种治疗方式的效果并不明显,所以只能“放弃治疗”。

考虑到该患者双眼高度近视性屈光不正、角膜散光大且矫正视力差,无法耐受光学眼镜矫正。由于该患者角膜厚度有限、角膜形态不规则,我们为她设计了角膜波前像差引导的双眼瑧选半飞秒手术。先通过近视手术矫正屈光不正,待术后屈光状态稳定后可以考虑行双眼视觉训练。


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患者术后1天复查:双眼角膜透明,角膜瓣对位良好,眼压正常,裸眼视力右眼0.8-,左眼0.6;1周复查:双眼裸眼视力都已经恢复到0.8-,远超术前验光最佳矫正视力!该患者对治疗效果十分满意,我们将定期随访并及时关注该患者术后双眼视力稳定情况。



【病例回顾2】:

第二位成人弱视患者姓孙,男,38岁,视力减退9年,戴光学眼镜8年,今为求治于2021年10月14日来到南石眼科医院门诊就诊。


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他的主觉验光:右眼-8.75DS/-1.25DC*102→0.5+、左眼-2.75DS→1.0, 这是一例非常典型的屈光参差性弱视。


屈光参差指双眼屈光度相差≥2.5D,由于双眼视网膜物像大小不等,大脑无法同时感知物象,无法形成双眼单视。此类患者立体视功能差,一般屈光度数较高的眼容易形成弱视。


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按照传统的诊疗方式,首先需要对两只眼进行屈光矫正(光学眼镜或角膜接触镜),保证右眼弱视眼单眼的最佳视力;并通过遮盖好眼(左眼),强迫使用右眼,联合对弱视眼进行红光刺激和视觉训练等,逐步恢复弱视眼的视力。


【诊疗过程】:

按照最新的认知,弱视眼视力下降的成因并不是单眼的问题,而是双眼“竞争”导致“单眼抑制”。


他在同时使用两只眼看东西时,由于弱视眼的视觉质量不佳,导致两只眼的视觉信号差异较大;于是,大脑在处理两只眼睛的视觉信号时就无法正常融像,从而主动放弃对弱视眼视觉信息的获取。此时,两只眼处于竞争关系,好眼对弱视眼的压倒性优势(竞争性优势),使得弱视眼处于“单眼抑制”的状态。于是,弱视就发生了。


比如此病例孙先生左眼是主视眼,右眼是弱视眼。在他看东西的时候,虽然两只眼睛都是睁着的,但大脑只认可左眼的视觉信号,右眼其实就变成了“睁眼瞎”。


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所以,如果能让大脑也认可右眼的视觉信号,把两只眼睛的竞争关系转变为协调关系,那两只眼就能和谐的一起看东西了,弱视也就治愈了。


由于该患者年龄偏大,不愿接受传统遮盖治疗。基于此,我们为该患者行双眼全飞秒手术先解决屈光不正,待术后视力、视功能稳定后考虑视觉训练。

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该患者术后1天复查:双眼角膜透明,切口愈合良好,眼压正常,裸眼视力右眼0.4,左眼0.8+;1周复查:裸眼视力右眼0.5-,左眼1.0-;1月复查:裸眼视力右眼0.6-,左眼1.0。


由于该患者已38岁,主导眼为左眼,考虑到调节力正随年龄增长逐步下降,因此非主导眼(右眼)、同时也是弱视眼,手术设计给予+0.50DS屈光度数保留,主导眼左眼足矫。


术后1月该患者弱视眼右眼插片验光:-0.75DS→0.8+,较术前验光最佳矫正视力已有明显提升!由此可见,角膜屈光手术对成人弱视的治疗是有效、安全的。


【案例小结】


1.按照传统观念,成人弱视一直被认为是治疗禁区。即超过12岁的弱视患者会被认为不再有恢复视力和视觉功能的可能性。因此很多成人弱视患者,求医往往被拒之门外。


2.成人弱视不能治是错误的思维,切记武断否定成人弱视治疗的可能性。矫正屈光不正仍应是弱视治疗的基础,应根据患者自身情况及依从性,结合遮盖、行为训练,设定个体化的治疗方案。


3.角膜屈光手术:目前有多篇文献证实,角膜屈光手术可以安全、有效矫治近视引起的屈光不正/屈光参差性弱视,术后并发症少见。


【相关链接】


Ø神经可塑性:是指通过体验、学习、感官和认知刺激,神经元与神经元之间可增强并稳定联系。过去认为,超过一定年龄,大脑结构不再发生改变。研究发现超出关键期,动物和人类依然依然具有神经可塑性,提示感知学习是一种改善视觉表现的有效方式,可促进更好的视力和立体视功能。因此,成人弱视大脑具有可塑性。


Ø视觉发育关键期:人类视觉发育有一个关键期(0-2岁)和敏感期(0-12岁),且弱视治疗的成功率随患者年龄增长而下降。弱视治疗讲究时效性,2岁内为视觉发育关键期,4~6岁前为敏感期,8~10岁后治疗效果极差,12岁后再治,几乎无望。因此对于弱视,早发现,早治疗才是根本。

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专家简介


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景聪荣 中共党员 主任医师 教授

河南大学附属南石医院眼科中心主任
南石眼科医院院长
中华医学会河南省眼科分会白内障学组委员
中国医师协会河南省眼科医师分会委员
中华医学会南阳市眼科专业委员会副主任委员

豫西南首位全飞秒SMILE手术、

ICL植入手术双国际认证医师

年主刀全飞秒、ICL晶体植入等屈光手术3000余例
年主刀白内障及晶体相关手术3000余例。
精通各种屈光手术:
全飞秒、ICL植入手术、全激光SMART、屈光性晶状体置换手术等。
精通各种屈光性白内障及晶状体手术:
常规白内障微切口、数分钟超乳手术、散光矫正、
多焦点等功能性人工晶体植入术。
各种疑难白内障手术、青光眼白内障联合手术、
无晶体眼手术、人工晶体置换术等。
共主刀手术突破40000例,
为豫西南地区眼科全能青年领军人才。


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张君苒   教授   主任医师   

从事眼科临床与教学30余年,

南阳市第一例准分子激光主刀手术专家,

专业技术理论系统全面,临床经验丰富,

能熟练解决眼科常见病,多发病及疑难杂症。

擅长视网膜疾病诊断与治疗,尤其在眼底病诊治,

青少年近视远视屈光不正矫正及

激光手术方面有较深造诣。

1997年开始从事准分子激光治疗近视工作,

是我省较早的开展准分子激光屈光手术医师之一,

至今已完成万余例准分子激光手术。


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钮丹   主治医师 屈光手术组组长

本科,毕业于新乡医学院,郑州大学硕士研究生在读,

南阳市医师协会眼科学分会委员。

从事眼科工作近10年,

多次赴全国知名眼科中心进修深造。

专业特长:擅长儿童青少年近视防控、

小儿屈光不正及弱视的治疗、

儿童视觉与屈光发育、圆锥角膜的诊治,

对成年人屈光不正的手术治疗经验丰富。

技术特长:擅长近视、远视、

散光的手术方案设计以及手术治疗

(半飞秒激光手术、smart全激光手术、准分子激光手术等)。



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